A consideração mais importante a ser feita na reabilitação no período pós-operatório refere à qualidade do enxerto realizado no processo cirúrgico, ou seja, a força inicial do enxerto e como este se recupera e amadurece. Estudos demonstram, que a força tensil do tendão patelar e de aproximadamente 107% da força do LCA, e que isso é bastante considerável se pensarmos a resistência do enxerto. O estresse sobre o enxerto deve ser minimizado durante o período de necrose do mesmo (6 semanas), de revascularização (8 a 16 semanas) e de remodelação (16 semanas). Presume-se que a qualidade do enxerto e a técnica de reconstrução cirúrgica tenham sido eficazes, e portanto a reabilitação pode ser agressiva logo no início do processo, este programa agressivo minimiza as complicações e maximiza a restauração da função.
O objetivo principal inicialmente é o controle do edema, através da crioterapia (gelo), pode-se utilizar também a compressão através de bandagens elásticas e TENS para controle da dor. Ultra-som no modo pulsátil, como regenerador tissular realizando micromassagem celular.
O ateleta/desportista receberá uma órtese chamada de BRACE. Esta estará sempre travada:
Em extensão total; Ou entre 0 e 90º de arco de movimento passivo; Entre 40º a 90º de arco de movimento ativo, durante as duas primeiras semanas; A órtese será utilizada por 4 a 6 semanas ou até que a flexão de joelho supere o limite; A órtese pode ser retirada para os exercícios de reabilitação e para higiene pessoal; Alguns autores destacam, a importância de se usar uma órtese funcional, para proteção ao longo do processo de reabilitação. Muito embora, esta não é consenso entre os médicos. Acredito que esta decisão vá depender de cada caso e sua evolução, tipo de enxerto utilizado, etc. Em se tratando de sustentação de peso, o atleta/desportista deverá usar muletas para descarga de peso em 50% do peso corporal, progredindo para sustentação total de peso, conforme a tolerância. Entre 2 a 6 semanas, as muletas podem ser deixadas de lado se: o edema o for reduzido e quando houver força suficiente do quadríceps para sustentar a marcha.
A partir daí vamos enfatizar o tratamento, observando os seguintes aspectos.
A extensão ativa do joelho deve ser limitada entre 60º e 90º, para minimizar a translação tibial. Flexão de joelho em 90º até o final da 2ª semana, com a flexão total de joelho(135º) sendo estabelecida entre 5 e 6 semanas. Assim que o joelho atingir 100º a 110º de flexão de joelho, poderemos iniciar a bicicleta ergométrica. A partir da 2ª semana, realizar técnicas de mobilização patelar, para evitar restrição ao movimento de flexo-extensão do joelho. Exercícios de flexão do quadril com o joelho estendido. Exercícios resistidos de carga e intensidade progressiva para músculos posteriores da coxa(IQT), dos adutores, abdutores e panturrilha. Assim que a flexão do joelho atingir os 90º (1 a 2 semanas), iniciar mini-agachamento em cadeia cinética fechada de 40º a 90º de flexão de joelho. Leg press e deslizamentos na parede na posição de pé; Evitar exercícios em cadeia cinética aberta (extensora) nas primeiras semanas de reabilitação, considera-se que entre a 8 e 14 semana, o enxerto está em seu ponto mais vulnerável, período de revascularização; Exercícios isocinéticos podem ser incorporados ao programa em aproximadamente, 4 meses; Técnicas de FNP, são importantes, desde que incluam apenas a contração ativa, por meio do padrão de movimento funcional. Os padrões resistridos de FNP devem ser utilizados após aproximadamente 5 meses. PROPRIOCEPÇÃO E TREINAMENTO FUNCIONAL
Exercícios no giroplano, com o paciente sentado, devem ser incluídos no início do processo de recuperação, juntamente com a descarga de peso e quando iniciarem os exercícios em cadeia cinética fechada; Em 6 semanas podemos utilizar o giroplano na posição de pé, juntamente com os deslocamentos laterais; Pode-se utilizar balancinho após este período também; O treinamento funcional deve incorporar, sempre progressivamente, as situações dinâmicas que ocorrem na corrida: estresses, forças de tensão, saltos, mudanças de direção e etc. Exercícios de saltos unilaterais e bilaterais; Corridas de ida e volta; Saltos verticais; Pular corda; Atividades de co-contração; Estas atividades devem ser iniciadas aproximadamente em 4 meses, considerando um programa tradicional. Em se tratando de protocolo acelerado (deve ser usado com cautela, respeitando as fases da lesão e a individualidade biológica) este tempo é de 5 a 6 semanas. QUANDO O ATLETA/DESPORTISTA DEVE RETORNAR ÀS ATIVIDADES Deve-se observar:
Não poderá haver nenhuma efusão articular; Arco de movimento total Força de quadríceps e de Isquiotibiais sendo de 85% a 100% da perna não envolvida; Teste positivo para estabilidade do ligamento; Progressão satisfatória da caminhada para a corrida; Bom desempenho nos testes funcionais(saltos, corridas, agilidade, etc) Considerando o tempo total de recuperação até o retorno, vemos que num protocolo tradicional, dependendo da qualidade do enxerto, processo cirúrgico, tipo da lesão, condição do atleta/desportista etc, este pode variar de 6 a 12 meses. Enquanto em um protocolo acelerado, este tempo, considerando as intervenientes mencionadas anteriormente é de 4 a 6 meses. De modo geral observando atletas lesionados, percebo que este tempo aproximadamente fica em torno de 6 meses a 9 meses, para o retorno integral.
BIBLIOGRAFIA
GABRIEL, M.R.S. PETIT, J.D. e CARRIL, M.L.S Fisioterapia em Traumatologia Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro. Revinter, 2001. PRENTICE, W. E. Técnicas de Reabilitação em Medicina Desportiva. 3ª ed. São Paulo, Manole, 2002.
